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最近，福建某家壽險(xiǎn)公司遇到了一樁“煩心”事：一樁普通的理賠案，陷入了“拉鋸”狀態(tài)，讓他們“進(jìn)退維谷”：賠，屬于免責(zé)條款，不符合保險(xiǎn)合同的約定；不賠，對(duì)方又試圖以各種方式影響賠付。類似的情形，往往被冠以“理賠難”。理賠難究竟“難”在何處？

保險(xiǎn)專家指出，投保人與保險(xiǎn)人之間其實(shí)就是因保險(xiǎn)合同而建立起來(lái)的一種法律關(guān)系，理賠則是保險(xiǎn)人對(duì)可能導(dǎo)致保險(xiǎn)責(zé)任的人身保險(xiǎn)合同約定事故進(jìn)行核定并做出相應(yīng)處理的行為，是保險(xiǎn)人兌現(xiàn)保險(xiǎn)合同承諾的過(guò)程。社會(huì)上所理解的“理賠難”，往往是有原因的。

一、投保人未如實(shí)告知。投保人在投保過(guò)程中故意或者過(guò)失未履行告知義務(wù)，未告知事項(xiàng)足以影響保險(xiǎn)公司決定是否同意承保或者提高保險(xiǎn)費(fèi)率的，此種情況下發(fā)生事故保險(xiǎn)公司一般不會(huì)賠付。

二、投保人對(duì)保險(xiǎn)責(zé)任不清晰。保險(xiǎn)合同約定了保障范圍和金額，如果壽險(xiǎn)理賠金額是依照投保時(shí)選擇的保額進(jìn)行給付，保額越高、保障范圍越廣，繳納的保費(fèi)也越多。再比如醫(yī)療險(xiǎn)區(qū)分了按照醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償和按照住院天數(shù)補(bǔ)償兩類，有的客戶抱怨住院花費(fèi)幾萬(wàn)，理賠才兩三千，其實(shí)他投保的是按住院天數(shù)補(bǔ)償?shù)尼t(yī)療險(xiǎn)，和醫(yī)療花費(fèi)無(wú)關(guān)。

三、投保人不了解“責(zé)任免除”條款。保險(xiǎn)合同中都會(huì)有免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，比如先天性疾病免責(zé)，即使投保后診斷為先天性疾病也是在免責(zé)范圍，因?yàn)楸ｋU(xiǎn)公司在設(shè)計(jì)險(xiǎn)種費(fèi)率時(shí)，已經(jīng)將先天性疾病排除在外了。如“觀察期”免責(zé)。健康保險(xiǎn)不論長(zhǎng)期保險(xiǎn)、短期保險(xiǎn)，一般都有免責(zé)期(或觀察期、等待期)條款，免責(zé)期內(nèi)發(fā)生事故不支付保險(xiǎn)金。