國(guó)家衛(wèi)計(jì)委主任李斌近日在公立醫(yī)院改革工作發(fā)布會(huì)上表示，經(jīng)過(guò)數(shù)年艱苦攻堅(jiān)，我國(guó)新一輪醫(yī)改已經(jīng)取得重要的階段性成果，當(dāng)前要推進(jìn)醫(yī)改向縱深發(fā)展，其中的重點(diǎn)和難點(diǎn)，就是要啃下公立醫(yī)院改革這塊“硬骨頭”。國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦政策組和公立醫(yī)院組負(fù)責(zé)人傅衛(wèi)表示，目前公立醫(yī)院改革的推進(jìn)力度不斷加大，全國(guó)1463個(gè)縣（市）已啟動(dòng)改革，其中13個(gè)省份公立醫(yī)院改革已經(jīng)覆蓋全部縣（市）。

我國(guó)醫(yī)療資源分布格局中，公立醫(yī)院特別是城市公立醫(yī)院占有絕對(duì)主導(dǎo)地位。自2009年3月新醫(yī)改方案頒布，公立醫(yī)院改革就一直是醫(yī)改的重點(diǎn)和難點(diǎn)——2010年國(guó)家聯(lián)系試點(diǎn)城市公立醫(yī)院改革啟動(dòng)，今年5月國(guó)務(wù)院辦公廳下發(fā)《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》提出，2015年進(jìn)一步擴(kuò)大城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)，到2017年城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)全面推開?？梢哉f(shuō)，自新醫(yī)改啟動(dòng)之日起，我們就在啃公立醫(yī)院改革的“硬骨頭”，但為何幾年下來(lái)，這塊“骨頭”仍然無(wú)比堅(jiān)硬，以至于一些地方根本就啃不動(dòng)？

公立醫(yī)院改革的“骨頭”之所以如此堅(jiān)硬，就在于長(zhǎng)期以來(lái)，公立醫(yī)院形成了與公立地位和公益屬性背道而馳的逐利機(jī)制，主要表現(xiàn)為政府對(duì)公立醫(yī)院投入不足，醫(yī)院通過(guò)藥品加成、以藥養(yǎng)醫(yī)、開“大處方”、過(guò)度醫(yī)療等機(jī)制和手段，一味追逐經(jīng)濟(jì)收益和利潤(rùn)導(dǎo)向，幾乎完全淪為唯利是圖的“醫(yī)療公司”，由此加重了普通患者的“看病難”和“看病貴”。對(duì)此，國(guó)辦下發(fā)《指導(dǎo)意見》看得很清楚，指出公立醫(yī)院改革還存在一些突出矛盾和問(wèn)題，第一個(gè)就是“公立醫(yī)院逐利機(jī)制有待破除”，城市公立醫(yī)院綜合改革的基本目標(biāo)，第一個(gè)就是“破除公立醫(yī)院逐利機(jī)制”。

破除公立醫(yī)院的逐利機(jī)制，啃下公立醫(yī)院改革的“硬骨頭”，改革的思路已經(jīng)十分清晰，就是要取消藥品加成，破除以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制，降低藥品耗材費(fèi)用，規(guī)范藥品使用和醫(yī)療行為，切斷醫(yī)院、醫(yī)生與藥品銷售（及醫(yī)療器械消耗）收入的聯(lián)系；同時(shí)加大公共財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院的投入，建立公立醫(yī)院科學(xué)補(bǔ)償機(jī)制，使公立醫(yī)院從以追逐利潤(rùn)為第一要?jiǎng)?wù)的“醫(yī)療公司”，回歸為以提供基本醫(yī)療服務(wù)為主要職能的公益性事業(yè)單位。只有破除逐利機(jī)制邁出實(shí)質(zhì)性步伐，公立醫(yī)院改革才算真正破題，新醫(yī)改才有可能啃下久啃不動(dòng)的“硬骨頭”。

將上述改革思路做具體的分解，破除公立醫(yī)院的逐利機(jī)制，主要分為兩方面的工作。一方面要做好“減法”，把長(zhǎng)期附著于公立醫(yī)院身上的非公益性的逐利因素“減”下去。為此，政府須充分履行對(duì)公立醫(yī)院的保障責(zé)任，確保對(duì)公立醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、日常運(yùn)轉(zhuǎn)和人員薪酬所需經(jīng)費(fèi)的足額撥付，消除公立醫(yī)院解決“溫飽”的壓力和擴(kuò)大“創(chuàng)收”的動(dòng)力，使公立醫(yī)院主要致力于提供公益性基本醫(yī)療服務(wù)，逐步退出個(gè)性醫(yī)療、特需醫(yī)療和高端醫(yī)療等非公益性醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域。另一方面要做好“加法”，即鼓勵(lì)社會(huì)力量辦醫(yī)，由民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)公立醫(yī)院退出的非公益性醫(yī)療服務(wù)，支持民辦醫(yī)院從事非營(yíng)利性醫(yī)療服務(wù)，允許民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍。

通過(guò)上述一“減”一“加”，不但要保證公立醫(yī)院資源的充足供應(yīng)，不斷做大公益性基本醫(yī)療服務(wù)的蛋糕，還要通過(guò)鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)，從總體上做大醫(yī)療服務(wù)的蛋糕，推動(dòng)民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)院展開競(jìng)爭(zhēng)——主要是鼓勵(lì)和支持民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與提供公益性醫(yī)療服務(wù)，在公益性醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域與公立醫(yī)院比水平、拼服務(wù)，進(jìn)而在醫(yī)保市場(chǎng)與公立醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)醫(yī)保收入。公共財(cái)政對(duì)公益性醫(yī)療服務(wù)的投入，相當(dāng)一部分成為醫(yī)?；穑喈?dāng)于分配到居民的“醫(yī)療券”或“人頭費(fèi)”，某個(gè)居民選擇在哪家醫(yī)院看病，就是選擇在哪家醫(yī)院花“醫(yī)療券”或“人頭費(fèi)”，這家醫(yī)院就獲得了財(cái)政投入到居民身上的這筆醫(yī)保經(jīng)費(fèi)。

當(dāng)然，在我國(guó)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中，基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)終究占了大頭，公共財(cái)政需要保證對(duì)公益性、非營(yíng)利性醫(yī)療服務(wù)的投入，以此帶動(dòng)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的規(guī)模供應(yīng)和持續(xù)發(fā)展。特別要注意的是，在事業(yè)單位分類改革中，公立醫(yī)院被確定為從事公益服務(wù)的事業(yè)單位，這一性質(zhì)決定了，公立醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、日常運(yùn)轉(zhuǎn)和醫(yī)務(wù)人員獲得體面的薪酬待遇，都需要由公共財(cái)政予以充分保障；公立醫(yī)院可以和民營(yíng)醫(yī)院展開競(jìng)爭(zhēng)，但這種競(jìng)爭(zhēng)主要是為了激發(fā)市場(chǎng)活力，提高醫(yī)療服務(wù)水平，而不是為了向市場(chǎng)要效益和從患者身上賺錢，重新形成以藥養(yǎng)醫(yī)、開“大處方”、過(guò)度醫(yī)療的逐利機(jī)制。

總之，啃下公立醫(yī)院改革的“硬骨頭”，做“減法”和做“加法”的兩個(gè)環(huán)節(jié)，都需要政府加快轉(zhuǎn)變職能，切斷政府與公立醫(yī)院以及整個(gè)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的利益關(guān)聯(lián)。新醫(yī)改啃“硬骨頭”的過(guò)程，本質(zhì)上更是政府自我“割肉”的過(guò)程——政府不但不能指望公立醫(yī)院成為自己的“小金庫(kù)”，不能指望從醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)獲得直接的回報(bào)，反而要保障和擴(kuò)大對(duì)公立醫(yī)院和公益性醫(yī)療服務(wù)的投入。

新醫(yī)改的重點(diǎn)和難點(diǎn)，公立醫(yī)院改革的重點(diǎn)和難點(diǎn)，都在于政府敢不敢、能不能自我“割肉”。這將是對(duì)政府推進(jìn)自身改革和職能轉(zhuǎn)變的最大挑戰(zhàn)。