案例介紹

2020年5月，周先生在保險(xiǎn)公司購買了一份人身意外傷害保險(xiǎn)附加醫(yī)療保險(xiǎn)，8月因腿部受傷入院治療，隨后向保險(xiǎn)公司提交理賠申請(qǐng)。隨后公司理賠調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)，門診病歷記錄腿部外傷無骨折情形，但產(chǎn)生3萬多元醫(yī)療費(fèi)用，其受傷程度與花費(fèi)金額明顯不符，同時(shí)客戶無法提供詳細(xì)的費(fèi)用明細(xì)清單。針對(duì)此疑義，通過醫(yī)院調(diào)閱了客戶就診病歷詳情發(fā)現(xiàn)，其實(shí)際就診的還包括拔牙補(bǔ)牙等項(xiàng)目，藥費(fèi)明細(xì)包括了其他的疾病用藥，最終對(duì)虛報(bào)的部分下發(fā)不予理賠的通知。

案例分析

《保險(xiǎn)法》第二十七條規(guī)定：“保險(xiǎn)事故發(fā)生后，投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人以偽造、變造的有關(guān)證明、資料或者其他證據(jù)，編造虛假的事故原因或者夸大損失程度的，保險(xiǎn)人對(duì)其虛報(bào)的部分不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人有前款規(guī)定行為，致使保險(xiǎn)人支付保險(xiǎn)金或者支出費(fèi)用的，應(yīng)當(dāng)退回或者賠償。”本案中周先生在保險(xiǎn)事故發(fā)生后，虛假提供相關(guān)證據(jù)材料，夸大其保險(xiǎn)事故的損失程度，違反保險(xiǎn)法與保險(xiǎn)合同相關(guān)規(guī)定，無法得到理賠。如數(shù)額較大或情節(jié)嚴(yán)重的，可根據(jù)《刑法》第一百九十八條相關(guān)規(guī)定，需要承擔(dān)相應(yīng)的刑事責(zé)任。

風(fēng)險(xiǎn)提示

一、在保險(xiǎn)理賠過程中投保人應(yīng)當(dāng)向保險(xiǎn)人提供所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的證明和資料，其所提供的證據(jù)材料應(yīng)當(dāng)真實(shí)、合法、有效。若存在虛假、偽造情形，保險(xiǎn)人經(jīng)核實(shí)后對(duì)虛報(bào)的部分不承擔(dān)責(zé)任。

二、保險(xiǎn)消費(fèi)者切莫抱有薅羊毛的僥幸心理，遵守合同約定，切莫為了不當(dāng)?shù)美幵焯摷偈鹿试蚧騻卧臁⒆冊煜嚓P(guān)資料。如情節(jié)嚴(yán)重的或金額較大的需要承擔(dān)相應(yīng)的刑事責(zé)任。